建筑用硅酮结构密封胶检测委托协议书
建筑用硅酮结构密封胶检测委托协议书
XXXX-XX检测有限责任公司
建筑用硅酮结构密封胶检测委托协议书
(填写数据并在相符项目的□内打√) 委托编号：
| 客户栏（客户填写） | 委托单位 | 地 址 | ||||||||
| 工程名称 | 代表数量 | |||||||||
| 使用部位 | 委托日期 | |||||||||
| 监理单位 | 见证人信息 | |||||||||
| 施工单位 | 委 托 人 | |||||||||
| 建设单位 | 联系方式 | |||||||||
| 检测类别 | □来样检测 □抽样检测 □仲裁检测 □其他 | |||||||||
| 样品编号 | 样品名称及 检测依据 |
检测项目及要求 | 样品规格 | 生产厂家 | ||||||
| □建筑用硅酮结构密封胶 □GB16776 -2005 |
□下垂度□挤出性□适用期□表干时间□硬度□拉伸粘结性□热老化□硅酮结构胶与实际工程用基材的粘结性 | 型别：□单组分（1）□双组分（2） 适用基材类别：□M（金属）□G（玻璃）□Q（其他） |
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| □硅酮结构胶与结构装配系统用附件的相容性 | 结构胶 | 型别：□单组分（1） □双组分（2） 适用基材类别：□M（金属）□G（玻璃）□Q（其他） |
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| 玻璃 | ||||||||||
| 铝型材 | ||||||||||
| 密封条 | ||||||||||
| 领取报告方式 | □自取 □邮寄 □其他 | 样品处理意见 | □异议期满后取回 □委托检测公司自行处理 |
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| 受理栏 | 样品状态 | □符合检测依据要求□样品异常： | 检测费用 | |||||||
| 报告交付完成时间 | 交付方式 | □现付 □预付 □转账 | ||||||||
| 1.检测结果完毕，样品从委托日期起15日内取出。样品如超过15日，不予保留； 2.本公司保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密； 3.委托方选定检测项目，对提供样品和资料的真实性负责。 验样人签名： 业务受理人签名： 年 月 日 年 月 日 |
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| 备注 | ||||||||||
填写说明：协议书中加粗字体为必填内容，见证取样项目必须填写监理单位及见证人信息。
本协议一式两份，黑色存根、红色领取报告凭证。
