混 凝 土 抗 渗 检 测 委 托 协 议 书
混 凝 土 抗 渗 检 测 委 托 协 议 书
XXXX-XX检测有限责任公司
混 凝 土 抗 渗 检 测 委 托 协 议 书
(填写数据并在相符项目的□内打√) 委托编号:
客户栏(客户填写) | 委托单位 | 地 址 | |||||||||||
工程名称 | 委托日期 | ||||||||||||
监理单位 | 见证人信息 | ||||||||||||
施工单位 | 委 托 人 | ||||||||||||
建设单位 | 联系方式 | ||||||||||||
检测类别 | □来样检测 □抽样检测 □仲裁检测 □其他 | ||||||||||||
样品编号 | 检测依据 | 样品尺寸(mm) | 强度 等级 |
抗渗 等级 |
制作 日期 |
龄期 (d) |
代表 数量 |
使用 部位 |
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□GB/T50082-2009 其他: |
□175*185*150 | ||||||||||||
□GB/T50082-2009 其他: |
□175*185*150 | ||||||||||||
□GB/T50082-2009 其他: |
□175*185*150 | ||||||||||||
□GB/T50082-2009 其他: |
□175*185*150 | ||||||||||||
□GB/T50082-2009 其他: |
□175*185*150 | ||||||||||||
□GB/T50082-2009 其他: |
□175*185*150 | ||||||||||||
□GB/T50082-2009 其他: |
□175*185*150 | ||||||||||||
领取报告方式 | □自取 □邮寄 □其他 | 样品处理 意见 |
□异议期满后取回 □委托检测公司自行处理 |
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受理栏 | 样品状态 | □符合检测依据要求□样品异常: | 检测费用 | ||||||||||
报告交付完成时间 | 交付方式 | □现付 □预付 □转账 | |||||||||||
1.检测结果完毕,样品从委托日期起15日内取出,样品如超过15日,不予保留; 2.本公司保证检验的公正性,对检验数据负责,并对委托单位所提供的实物和技术资料保密; 3.委托方选定检测项目,对提供样品和资料的真实性负责。 验样人签名: 业务受理人签名: 年 月 日 年 月 日 |
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备注 |
填写说明:协议书里加粗字体为常规类必填项目,见证取样项目必须填写监理单位及见证人信息。
本协议一式两份,黑色存根、红色领取报告凭证。