模板及支架检验批质量验收记录表
[悬臂浇筑、悬臂拼装、顶推法]
模板及支架检验批质量验收记录表
03011801□□□ 03011901□□□ 03012001□□□
| 单位工程名称 | ||||||||||||
| 分部工程名称 | ||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | |||||||||||
| 施工单位 | 项目负责人 | |||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 |
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| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 |
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| 主控项目 | 1 | 材料质量和结构形式 | [A]第4.2.1条 | |||||||||
| 2 | 模板安装质量 | [A]第4.2.2条 | ||||||||||
| 3 | 悬臂拼装预制梁段底模顶面要求 | [B]第10.2.14条 | ||||||||||
| 4 | 承重模板拆除 | [A]第4.3.1条 | ||||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板安装允许偏差(mm) | 梁段长 | ±10 | ||||||||
| 梁高 |  |
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| 顶板厚 |  |
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| 底板厚 |  |
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| 腹板厚 |  |
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| 端、横隔板厚 |  |
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| 腹板间距 | ±10 | |||||||||||
| 腹板中心偏离设计位置 | 10 | |||||||||||
| 梁体宽 |  |
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| 模板表面平整度 | 1 | |||||||||||
| 模板表面垂直度 | 每米不大于4 | |||||||||||
| 端模孔道位置 | 1 | |||||||||||
| 梁段纵向旁弯 | 10 | |||||||||||
| 梁段纵向中线最大偏差 | 10 | |||||||||||
| 梁段高度变化段位置 | 10 | |||||||||||
| 腹板偏斜 | 5 | |||||||||||
| 底模拱度偏差 | 3 | |||||||||||
| 底模同一端两角高差 | 2 | |||||||||||
| 2 | 其他预 留孔洞 |
中心线位置 | 10 | |||||||||
| 尺寸 |  |
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| 其他预埋件中心线位置 | 3 | |||||||||||
| 3 | 非承重模板拆除 | [A]第4.3.2条 | ||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 |
专职质量检查员年月日 分项工程技术负责人年月日 分项工程负责人年月日 |
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| 监理单位验收结论 | 监理工程师 年月日 |
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说 明
主控项目
1. 模板及支(拱)架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。 检验方法：观察和尺量。
2. 模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。 检验数量：施工单位、监理单位全部检查。 检验方法：观察。
3.预制梁段的底模顶面必须与桥梁底面设计线型相一致。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。 检验方法：观察和尺量。
4. 拆除承重模板及支架时的混凝土强度应符合设计要求。当设计无要求时，混凝土强度应符合下表的规定：
拆除承重模板时混凝土强度要求
| 序 号 | 结构类型及结构跨度（m） | 达到混凝土设计强度标准值的百分率（%） |
| 1 | 梁≤8、悬臂梁（板）≤2 | ≥75 |
| 2 | 梁＞8、悬臂梁（板）＞2 | ≥100 |
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：施工单位拆模前进行一组同条件养护试件强度试验。监理单位检查强度试验报告或见证试验。
一般项目
1.预应力混凝土连续梁(刚构)的模板尺寸允许偏差和检验方法，应符合下表的规定：
预应力混凝土连续梁(刚构)模板尺寸允许偏差和检验方法
| 序号 | 项目 | 允许偏差 (mm) | 检验方法 |
| 1 | 梁段长 | ±10 | 尺量检查不少于5处 |
| 2 | 梁高 |  |
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| 3 | 顶板厚 |  |
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| 4 | 底板厚 |  |
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| 5 | 腹板厚 |  |
|
| 6 | 端、横隔板厚 |  |
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| 7 | 腹板间距 | ±10 | |
| 8 | 腹板中心偏离设计位置 | 10 | |
| 9 | 梁体宽 |  |
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| 10 | 模板表面平整度 | 1 | 1m靠尺测量不少于5处 |
| 11 | 模板表面垂直度 | 每米不大于4 | 吊线尺量不少于5处 |
| 12 | 端模孔道位置 | 1 | 尺量 |
| 13 | 梁段纵向旁弯 | 10 | 拉线测量不少于5处 |
| 14 | 梁段纵向中线最大偏差 | 10 | 测量检查 |
| 15 | 梁段高度变化段位置 | 10 | |
| 16 | 腹板偏斜 | 5 | 吊线尺量不少于5处 |
| 17 | 底模拱度偏差 | 3 | 测量检查 |
| 18 | 底模同一端两角高差 | 2 |
检验数量：施工单位全部检查。
2.预埋件和预留孔洞的留置除有特殊规定外，其允许偏差和检验方法应符合下表的规定：
预埋件和预留孔洞的允许偏差和检验方法
| 序号 | 项目 | 允许偏差（mm） | 检验方法 | |
| 1 | 预留孔洞 | 中心位置 | 10 | 尺量 |
| 尺寸 |  |
尺量不少于2处 | ||
| 2 | 预埋件中心位置 | 3 | 尺量 | |
检验数量：施工单位全部检查。
3. 拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。
检验数量：施工单位全部检查。检验方法：观察。
