| 工程名称 |
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| 单位工程名称 |
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| 子单位工程名称 |
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| 施工单位 |
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| 分部工程名称 |
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子分部工程名称 |
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| 分项工程名称 |
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子分项工程名称 |
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| 验收批名称 |
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| 工程数量 |
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| 项目经理 |
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技术负责人 |
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| 施工班组长 |
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专业工长 |
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| 施工执行标准名称及编号 |
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第5.4.2条 |
| 质量验收规范的规定 |
施工单位检查评定记录 |
应测 点数 |
合格 点数 |
合格率r05七二检测-工程检测,教程,报告,记录,程序,考试,标准,招聘,求职等
（%） |
| 检查项目 |
规定值或允许偏差 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
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主 控 项 目 |
1 |
模板制作要求 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 4 |
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| 5 |
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| 6 |
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| 7 |
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| 8 |
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一 般 项 目 |
1 |
模板的长度和宽度 |
0~-1 |
/ |
|
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| 2 |
肋高 |
±5 |
/ |
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| 3 |
面板端偏斜 |
0.5 |
/ |
|
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| 4 |
孔中心与板面的间距 |
±0.3 |
/ |
|
|
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| 5 |
板端孔中心与板端的间距 |
0~-0.5 |
/ |
|
|
|
| 6 |
沿板长宽方向的孔 |
±0.6 |
/ |
|
|
|
| 7 |
板面局部不平 |
1.0 |
/ |
|
|
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| 8 |
板面与板侧挠度 |
±1.0 |
/ |
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| 9 |
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| 10 |
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| 11 |
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| 12 |
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| 13 |
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| 14 |
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| 合格点率（%） |
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施工单位检查 评定结论 |
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项目专业质检员 |
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监理（建设） 单位意见 |
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监理工程师r05七二检测-工程检测,教程,报告,记录,程序,考试,标准,招聘,求职等
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 |
