| 工程名称 |
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| 单位工程名称 |
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| 子单位工程名称 |
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| 施工单位 |
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| 分部工程名称 |
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子分部工程名称 |
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| 分项工程名称 |
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子分项工程名称 |
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| 验收批名称 |
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| 工程数量 |
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| 项目经理 |
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技术负责人 |
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| 施工班组长 |
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专业工长 |
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施工执行标准名称及编号 |
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第5.4.3条 |
| 《清水混凝土应用技术规范》JGJ169-2009，第11.1.3条 |
| 质量验收规范的规定 |
施工单位检查评定记录 |
应测 点数 |
合格 点数 |
合格率DWL七二检测-工程检测,教程,报告,记录,程序,考试,标准,招聘,求职等
（%） |
| 检查项目 |
规定值或允许偏差 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
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主 控 项 目 |
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1 |
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模板支架拱架安装 |
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符合规范规定 |
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| 2 |
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|
|
|
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|
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| 3 |
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|
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一 般 项 目 |
1 |
轴线位移 |
4 |
/ |
|
|
|
| 2 |
截面尺寸 |
±4 |
/ |
|
|
|
| 3 |
标高（支撑面高程） |
±5 |
/ |
|
|
|
| 4 |
相邻板面高低差 |
2 |
/ |
|
|
|
| 5 |
模板垂直度 |
6 |
/ |
|
|
|
| 6 |
表面平整度 |
3 |
/ |
|
|
|
| 7 |
阴阳角方正 |
3 |
/ |
|
|
|
| 8 |
阴阳角顺直 |
3 |
/ |
|
|
|
| 9 |
预留洞口中心线位移 |
8 |
/ |
|
|
|
| 10 |
预留洞口孔洞尺寸 |
+4 , 0 |
/ |
|
|
|
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11 |
预埋件、管、螺栓中心 线位移 |
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3 |
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/ |
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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| 15 |
|
|
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|
|
|
|
|
|
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| 合格点率（%） |
|
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施工单位检查 评定结论 |
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项目专业质检员 |
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监理（建设） 单位意见 |
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监理工程师DWL七二检测-工程检测,教程,报告,记录,程序,考试,标准,招聘,求职等
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 |
