| 工程名称 |
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| 单位工程名称 |
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| 子单位工程名称 |
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| 施工单位 |
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| 分部工程名称 |
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子分部工程名称 |
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| 分项工程名称 |
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子分项工程名称 |
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| 验收批名称 |
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| 工程数量 |
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| 项目经理 |
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技术负责人 |
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| 施工班组长 |
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专业工长 |
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| 施工执行标准名称及编号 |
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第11.5.3条 |
| 质量验收规范的规定 |
施工单位检查评定记录 |
应测 点数 |
合格 点数 |
合格率uiA七二检测-工程检测,教程,报告,记录,程序,考试,标准,招聘,求职等
（%） |
| 检查项目 |
规定值或允许偏差 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
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主 控 项 目 |
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1 |
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商品混凝土原材 |
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符合规范要求 |
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2 |
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混凝土抗压强度 |
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符合规范规定 |
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|
|
|
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3 |
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混凝土抗渗性能 |
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符合规范规定 |
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/ |
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4 |
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混凝土抗冻性能 |
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符合规范规定 |
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/ |
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| 5 |
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| 6 |
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| 7 |
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一 般 项 目 |
1 |
外形尺寸（长） |
+15～0mm |
/ |
|
|
|
| 2 |
外形尺寸（厚） |
+10～-8mm |
/ |
|
|
|
| 3 |
顶面高程 |
±10mm |
/ |
|
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| 4 |
轴线偏位 |
10mm |
/ |
|
|
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| 5 |
墙面垂直度 |
≤0.25%H，且≯25mm |
/ |
|
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| 6 |
墙面平整度 |
8mm |
/ |
|
|
|
| 7 |
节段间错台 |
5mm |
/ |
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| 8 |
预埋件位置 |
5mm |
/ |
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| 9 |
|
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|
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| 10 |
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| 11 |
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| 12 |
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| 合格点率（%） |
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施工单位检查 评定结论 |
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项目专业质检员 |
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监理（建设） 单位意见 |
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监理工程师uiA七二检测-工程检测,教程,报告,记录,程序,考试,标准,招聘,求职等
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 |
