模板及支架检验批质量验收记录表
[简支梁(架设)横向联结]
模板及支架检验批质量验收记录表
03011702□□□
| 单位工程名称 | |||||||||||||
| 分部工程名称 | |||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | ||||||||||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 |
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| 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收记录 |
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| 主控项目 | 1 | 材料质量和结构形式 | [A]第4.2.1条 | ||||||||||
| 2 | 模板安装质量 | [A]第4.2.2条 | |||||||||||
| 3 | 承重模板拆除 | [A]第4.3.1条 | |||||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板 安 装 允 许 偏 差 (mm) | 轴线位置 | 5 | |||||||||
| 表面平整度 | 5 | ||||||||||||
| 高程 | ±5 | ||||||||||||
| 模板的侧向弯曲 | l/1500 | ||||||||||||
| 两模板内侧宽度 |  |
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| 梁底模拱度 |  |
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| 相邻两板表面高低差 | 2 | ||||||||||||
| 2 | 预留孔洞 | 中心位置 | 10 | ||||||||||
| 尺寸 |  |
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| 预埋件中心位置 | 3 | ||||||||||||
| 3 | 非承重模板拆除 | [A]第4.3.2条 | |||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 |
专职质量检查员年月日 分项工程技术负责人年月日 分项工程负责人年月日 |
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| 监理单位验收结论 | 监理工程师 年月日 |
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说 明
主控项目
1. 模板及支架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。 检验方法：观察和尺量。
2. 模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。 检验数量：施工单位、监理单位全部检查。 检验方法：观察。
3. 拆除承重模板及支(拱)架时的混凝土强度应符合设计要求。当设计无要求时，混凝土强度应符合下表的规定：
拆除承重模板时混凝土强度要求
| 序 号 | 结构类型及结构跨度（m） | 达到混凝土设计强度标准值的百分率（%） |
| 1 | 板＜2 | ≥50 |
| 2 | 梁≤8、板2～8 | ≥75 |
| 3 | 梁＞8、板＞8 | ≥100 |
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：施工单位拆模前进行一组同条件养护试件强度试验。监理单位检查强度试验报告或见证试验。
一般项目
1. 模板安装允许偏差和检验方法除有特殊规定外，应符合下表的规定：
模板安装允许偏差和检验方法
| 序 号 | 项 目 | 允许偏差 （mm） | 检验方法 |
| 1 | 轴线位置 | 5 | 尺量每边不少于2处 |
| 2 | 表面平整度 | 5 | 2m靠尺和塞尺不少于3处 |
| 3 | 高程 | ±5 | 测量 |
| 4 | 模板的侧向弯曲 | l/1 500 | 拉线尺量 |
| 5 | 两模板内侧宽度 |  |
尺量不少于3处 |
| 6 | 梁底模拱度 |  |
拉线尺量 |
| 7 | 相邻两板表面高低差 | 2 | 尺量 |
注： h为柱高;l为梁、板跨度。
检验数量：施工单位全部检查。
2. 预埋件和预留孔洞的留置除有特殊规定外，其允许偏差和检验方法应符合下表的规定：
预埋件和预留孔洞的允许偏差和检验方法
| 序 号 | 项 目 | 允许偏差 （mm） | 检验方法 | |
| 1 | 预留孔洞 | 中心位置 | 10 | 尺量 |
| 尺寸 |  |
尺量不少于2处 | ||
| 2 | 预埋件中心位置 | 3 | 尺量 | |
检验数量：施工单位全部检查。
2. 拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。
检验数量：施工单位全部检查。
